هيئة سلامة النقل الأمريكية تعلن نتائج التحقيق فى حادث “انفصال باب” طائرة آلاسكا على ارتفاع 15 ألف قدم

أشرف الحديدى

كشف التقرير النهائي للمجلس الوطني لسلامة النقل الامريكى (NTSB) حول حادث انفصال باب طائرة شركة آلاسكا على ارتفاع 15 ألف قدم وهى من طراز بوينج ” 737 ماكس 9 ” فى 5 يناير عام 2024 عن أن السبب المحتمل لانفصال سدادة باب الخروج الأوسط وحدوث فجوة كبيرة بالطائرة هو وجود ” أعطال متعددة فى الأنظمة” نتيجة ” تقصير” شركة بوينج في توفير التدريب الكافي والتوجيه والإشراف اللازمين لضمان قدرة موظفي التصنيع على الامتثال بشكل متسق وصحيح لعملية إزالة الأجزاء، والتي كانت تهدف إلى توثيق وضمان إعادة تثبيت مسامير التثبيت بالطائرة والأجهزة التي تمت إزالتها لتسهيل إعادة العمل أثناء عملية التصنيع بشكل صحيح.

وكان من بين العوامل التي ساهمت في وقوع الحادث أيضاً وجود ” خلل ” فى أنشطة المراقبة والتخطيط للمراجعة التي قامت بها إدارة الطيران الفيدرالي الامريكى، والتي فشلت في تحديد وضمان قيام شركة بوينج بمعالجة قضايا عدم المطابقة المتكررة والنظامية المرتبطة بعملية إزالة الأجزاء.

وقالت رئيسة المجلس الوطنى لسلامة النقل الامريكى جينيفر هوميندى إن السبب هذه المرة للحادث الذى كاد أن يؤدى لكارثة جوية هو ” عدم وجود مسامير تُثبّت سدادة الباب”.. ولكنها أشارت إلى أن عيوب السلامة نفسها التي أدت إلى هذا الحادث كان من الممكن أن تُؤدي بسهولة إلى خلل آخر في جودة التصنيع، وربما حوادث أخرى”. .وقالت دعوني أوضح: حادث كهذا لا يقع بسبب فرد، أو حتى مجموعة أفراد. فالطيران أكثر قدرة على الصمود من ذلك بكثير. لا يقع حادث كهذا إلا عند حدوث أعطال متعددة في الانظمة،”

وكانت بوينج قد قامت بعمل تصميم جديد لباب المقصورة الوسطى من بوينج ..حيث طالب المجلس الوطني لسلامة النقل فيما يتعلق بمقبس الباب الأوسط الذي أعادت شركة بوينج تصميمه، بأن تواصل الشركة عملية الحصول على شهادة التحسين، وبمجرد الحصول على الشهادة، يجب أن يتم تركيبه في جميع الطائرات الجديدة.

“كما أوصي المجلس بأن تصدر شركة بوينج نشرة خدمة لمعالجة تحديث الطائرات الموجودة في الخدمة، وأن تصدر إدارة الطيران الفيدرالية توجيهًا بشأن صلاحية الطيران يتطلب تحديث جميع الطائرات الموجودة في الخدمة والمجهزة بمقابس MED مع تحسين التصميم”، كما قال المجلس الوطني لسلامة النقل.

وخلص التقرير أيضًا إلى أنه في العامين اللذين سبقا الحادث، كان نظام إدارة السلامة الطوعي لشركة بوينج غير كافٍ، ويفتقر إلى الإشراف الرسمي من جانب إدارة الطيران الفيدرالية، ولم يعمل بشكل استباقي على تحديد المخاطر والتخفيف منها. وتوصل التحقيق إلى أن البيانات الدقيقة والمستمرة حول ثقافة السلامة الشاملة ضرورية لدمج نظام إدارة السلامة بنجاح في نظام إدارة الجودة.

وفى تعليقها على ماجاء بالتقرير أعلنت شركة بوينج أنها تأسف لهذا الحادث، وتواصل العمل على تعزيز السلامة والجودة في جميع عملياتنا. وستراجع التقرير النهائي والتوصيات مع استمرار تطبيق التحسينات.

ومن جانبها اوضحت إدارة الطيران الفيدرالية أنها تأخذ توصيات المجلس الوطني لسلامة النقل على محمل الجد، وستُقيّم بعناية التوصيات الصادرة .